Aanmelden groepsaanvraag

Inschrijfformulier groepsaanvraag

Gegevens deelnemer

Vul alles zo volledig mogelijk in


Gegevens ouders/verzorgers/vertegenwoordiger

Vul alles zo volledig mogelijk in


Diagnoses

Vul alles zo volledig mogelijk in en indien van toepassing


Invloeden van buitenaf

Vul alles zo volledig mogelijk in en indien van toepassing


Bijzonderheden eten/drinken

Vul de velden zo gedetailleerd mogelijk in en indien van toepassing


Bijzonderheden zwem activiteit

Vul de velden zo gedetailleerd mogelijk in en indien van toepassing


Bijzonderheden begeleiding

Zijn er bijzonderheden waar wij van op de hoogte moeten zijn om je goed te begeleiden?

Denk hierbij aan bijzonderheden in gedrag etc.


Gebruik je medicatie?

Vul in welk soort medicatie, de hoeveelheid per dagdeel en de wijze van toedienen en indien van toepassing


Betalingswijze

 

Betaling is mogelijk middels PGB en Particulier: 

PGB betaling

  • Indien je middels PGB betaald dien je vooraf aan het weekend een zorgovereenkomst met Up Together af te sluiten. Het tarief per etmaal wordt in de overeenkomst vermeld. De factuur zal aan het begin van de nieuwe maand volgend op de logeerdagen worden ingediend.

  • Particuliere betaling

    • Bij een particuliere betaling dient u direct na ontvangst van de boekingsbevestiging 20% van de reissom te voldoen, binnen 14 dagen na factuurdatum, op het bankrekeningnummer zoals vermeld op de factuur.


Gegevens waar de factuur naar toe moet worden gestuurd

Geef aan indien u het factuur naar een ander adres verstuurd wilt hebben dan uw woonadres.