Aanmelden voor individuele begeleiding

Leuk dat je geïnteresseerd bent in individuele begeleiding van Up Together! 

Om een goed beeld te krijgen over jouw wensen en verwachtingen hebben we een inschrijfformulier opgesteld. Probeer dit zo volledig mogelijk in te vullen zodat het een zorgeloze tijd zal worden.

  • De informatie in dit formulier zal enkel worden gebruik voor de diensten die Up Together aanbied. 

 

Inschrijfformulier individuele begeleiding

Gegevens deelnemer

Vul alles zo volledig mogelijk in


Gegevens ouders/verzorgers/vertegenwoordiger

Vul alles zo volledig mogelijk in


Diagnoses

Vul alles zo volledig mogelijk in en indien van toepassing


Invloeden van buitenaf

Vul alles zo volledig mogelijk in en indien van toepassing


Bijzonderheden eten/drinken

Vul de velden zo gedetailleerd mogelijk in en indien van toepassing


Bijzonderheden begeleiding

Zijn er bijzonderheden waar wij van op de hoogte moeten zijn om je goed te begeleiden?

Denk hierbij aan bijzonderheden in gedrag etc.


Gebruik je medicatie?

Vul in welk soort medicatie, de hoeveelheid per dagdeel (ochtend, middag, avond) en de wijze van toedienen mogelijk in en indien van toepassing