Aanmelden voor het logeerweekend

Inschrijfformulier logeerweekend

Voor welk weekend meld je je aan?

1,2,3 november 2024

3,4,5 januari 2025

4,5,6 april 2025

2,3,4 mei 2025

Al eerder meegedaan? Vink hieronder aan, vul je roepnaam en achternaam in en verzend het formulier.

Ik heb mij al eens eerder aangemeld

Gegevens deelnemer

Vul alles zo volledig mogelijk in

Roepnaam

Achternaam

Geboortedatum

Leeftijd

BSN nummer

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Hoe woon je? (zelfstandig, ouders/familie, begeleid op afstand/24-uurs begeleiding, etc.)

Gegevens ouders/verzorgers/vertegenwoordiger

Vul alles zo volledig mogelijk in

Roepnaam

Achternaam

Geboortedatum

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Relatie tot het kind

Telefoonnummer

Diagnose

Vul alles zo volledig mogelijk in en indien van toepassing

Welke lichamelijke diagnose of beperkingen heeft de deelnemer?

Welke diagnose of beperkingen heeft de deelnemer?

Dagelijkse verzorging

Vul alles zo volledig mogelijk in en indien van toepassing

Heeft de deelnemer hulp nodig bij dagelijkse verzorging?

Heeft de deelnemer een bepaald slaapritme waar rekening mee moet worden gehouden?

Hoe vaak doucht de deelnemer tijdens het logeerweekend? Sommige deelnemers douchen op vaste dagen. Dan houden we hier rekening mee.

Zakgeld, pinpas en legitimatiebewijs

Om verlies te voorkomen worden je pinpas en je legitimatiebewijs door Up Together in bewaring genomen. Hiervoor wordt er een formulier ondertekend bij aankomst.

Invloeden van buitenaf

Vul alles zo volledig mogelijk in en indien van toepassing

Heeft de deelnemer besef van gevaar? Denk hierbij bijvoorbeeld aan verkeer.

Heeft de deelnemer last van heimwee? Zo ja, wat kunnen wij als begeleiding daarin betekenen?

Bijzonderheden eten/drinken

Vul de velden zo gedetailleerd mogelijk in en indien van toepassing

Allergieën/dieet waar rekening mee gehouden moet worden

Mag de deelnemer alcohol drinken? Zo ja, hoeveel glazen maximaal?

Bijzonderheden zwem activiteit

Vul de velden zo gedetailleerd mogelijk in en indien van toepassing

Welke zwemdiploma’s heeft de deelnemer?

Zijn er aspecten waar we rekening mee moeten houden met een zwemactiviteit?

Bijzonderheden begeleiding

Zijn er bijzonderheden waar wij van op de hoogte moeten zijn om je goed te begeleiden?

Denk hierbij aan bijzonderheden in gedrag etc.

Bijzonderheden

Heeft de deelnemer verpleegkundige handelingen nodig waar begeleiding rekening mee moet houden?

Gebruik je medicatie?

Vul de velden zo gedetailleerd mogelijk in en indien van toepassing

Soort medicatie

Ochtend

Middag

Avond

Wijze van toedienen

Ingangsdatum

Deze machtiging is geldig tot

Formulier ingevuld door:

Akkoord ouder/verzorger:

Ik ga akkoord dat de begeleiders van Up Together medicatie mogen geven aan de deelnemer, onder voorwaarde dat zij zich strikt houden aan de genoemde gebruiksaanwijzing

Betalingswijze

De kosten van logeerdagen bedragen €10,- per uur inclusief: verblijf, eten/drinken, activiteiten en begeleiding (logeerdagen duren 48 uur).

Betaling is mogelijk middels PGB en Particulier:

PGB betaling
- Indien je middels PGB betaald dien je vooraf aan het weekend een zorgovereenkomst met Up Together af te sluiten. Het tarief per etmaal wordt in de overeenkomst vermeld. De factuur zal aan het begin van de nieuwe maand volgend op de logeerdagen worden ingediend.
Particuliere betaling
- Bij een particuliere betaling dient u direct na ontvangst van de boekingsbevestiging 20% van de reissom te voldoen, binnen 14 dagen na factuurdatum, op het bankrekeningnummer zoals vermeld op de factuur.
  Indien een weekend al vol is, zal je dit tijdig horen.

Van welke betalingsoptie wil je gebruik maken?

PGB

Particulier

Gegevens waar de factuur naar toe moet worden gestuurd

Geef aan indien u het factuur naar een ander adres verstuurd wilt hebben dan uw woonadres.

Zelfde als mijn woonadres

Anders namelijk..

Naam

Straatnaam

Postcode

Woonplaats

Door dit inschrijfformulier te versturen:

Geef je aan de algemene voorwaarden te hebben gelezen en hiermee akkoord te gaan.
Ga je akkoord als er foto's worden gemaakt die worden gebruikt voor de sociale media kanalen van Up Together.
Ga je akkoord met een alternatief dat wordt geboden als er wegens overmacht van het Coronavirus het geboekte logeerweekend wordt verplaatst naar een andere datum (datum altijd in overleg met ouders/verzorgers/vertegenwoordiger).
Ga je akkoord als we met de auto naar een activiteit gaan en de deelnemer met een begeleider mee rijdt.
Ga je akkoord met een wijziging in een zorgovereenkomst
Ga je akkoord met het aantal deelnemers dat meegaat

Akkoord met bovenstaande punten

Ik ga akkoord

Voornaam

Achternaam

Text Input