Inschrijfformulier logeerweekend Voor welk weekend meld je je aan?
Al eerder meegedaan? Vink hieronder aan, vul je roepnaam en achternaam in en verzend het formulier.
Gegevens deelnemer Vul alles zo volledig mogelijk in
Gegevens ouders/verzorgers/vertegenwoordiger Vul alles zo volledig mogelijk in
Diagnose Vul alles zo volledig mogelijk in en indien van toepassing
Welke lichamelijke diagnose of beperkingen heeft de deelnemer?
Welke diagnose of beperkingen heeft de deelnemer?
Dagelijkse verzorging Vul alles zo volledig mogelijk in en indien van toepassing
Heeft de deelnemer hulp nodig bij dagelijkse verzorging?
Heeft de deelnemer een bepaald slaapritme waar rekening mee moet worden gehouden?
Hoe vaak doucht de deelnemer tijdens het logeerweekend? Sommige deelnemers douchen op vaste dagen. Dan houden we hier rekening mee.
Zakgeld, pinpas en legitimatiebewijs Om verlies te voorkomen worden je pinpas en je legitimatiebewijs door Up Together in bewaring genomen. Hiervoor wordt er een formulier ondertekend bij aankomst.
Invloeden van buitenaf Vul alles zo volledig mogelijk in en indien van toepassing
Heeft de deelnemer besef van gevaar? Denk hierbij bijvoorbeeld aan verkeer.
Heeft de deelnemer last van heimwee? Zo ja, wat kunnen wij als begeleiding daarin betekenen?
Bijzonderheden eten/drinken Vul de velden zo gedetailleerd mogelijk in en indien van toepassing
Allergieën/dieet waar rekening mee gehouden moet worden
Mag de deelnemer alcohol drinken? Zo ja, hoeveel glazen maximaal?
Bijzonderheden zwem activiteit Vul de velden zo gedetailleerd mogelijk in en indien van toepassing
Welke zwemdiploma’s heeft de deelnemer?
Zijn er aspecten waar we rekening mee moeten houden met een zwemactiviteit?
Bijzonderheden begeleiding Zijn er bijzonderheden waar wij van op de hoogte moeten zijn om je goed te begeleiden?
Denk hierbij aan bijzonderheden in gedrag etc.
Heeft de deelnemer verpleegkundige handelingen nodig waar begeleiding rekening mee moet houden?
Gebruik je medicatie? Vul de velden zo gedetailleerd mogelijk in en indien van toepassing
Betalingswijze
De kosten van logeerdagen bedragen €10,- per uur inclusief: verblijf, eten/drinken, activiteiten en begeleiding (logeerdagen duren 48 uur).
Betaling is mogelijk middels PGB en Particulier:
PGB betaling
Particuliere betaling
Bij een particuliere betaling dient u direct na ontvangst van de boekingsbevestiging 20% van de reissom te voldoen, binnen 14 dagen na factuurdatum, op het bankrekeningnummer zoals vermeld op de factuur.
Indien een weekend al vol is, zal je dit tijdig horen.
Van welke betalingsoptie wil je gebruik maken?
Gegevens waar de factuur naar toe moet worden gestuurd Geef aan indien u het factuur naar een ander adres verstuurd wilt hebben dan uw woonadres.
Akkoord met bovenstaande punten
Verzenden